Page d’inscription à l’accueil de loisirs

• Dès le mercredi 6 Septembre :
• Pour les + de 6 ans : accueil sur le site de Saint Georges d’Espéranche – Route du Revoireau
• Pour les – de 6 ans : accueil sur le site de Charantonnay – Avenue du Bourg

Inscriptions Mercredis 23-24 / 1Max2Loisirs

SAINT GEORGES D’ESPERANCHE – CHARANTONNAY

Quel âge à votre enfant ?(Nécessaire)

+ de 6 ans

– de 6 ans

Demande d'inscriptions

Dates(Nécessaire)

Inscriptions Mercredis 1ère période (du 04/09/2023 au 20/10/2023)

Inscriptions Mercredis 2ème période (du 06/11/2023 au 23/12/2023)

Inscriptions Mercredis 3ème période (du 08/01/2024 au 17/02/2024)

Inscriptions Mercredis 4ème période (du 04/03/2024 au 13/04/2024)

Inscriptions Mercredis 5ème période (du 29/04/2024 au 06/07/2024)

A remplir obligatoirement : Cochez ci-dessus les jours pour lesquels vous souhaitez inscrire votre enfant de plus de 6 ans à Saint Georges d’Espéranche.

Dates(Nécessaire)

Inscriptions Mercredis 1ère période (du 04/09/2023 au 20/10/2023)

Inscriptions Mercredis 2ème période (du 06/11/2023 au 23/12/2023)

Inscriptions Mercredis 3ème période (du 08/01/2024 au 17/02/2024)

Inscriptions Mercredis 4ème période (du 04/03/2024 au 13/04/2024)

Inscriptions Mercredis 5ème période (du 29/04/2024 au 06/07/2024)

A remplir obligatoirement : Cochez ci-dessus les jours pour lesquels vous souhaitez inscrire votre enfant de moins de 6 ans à Charantonnay.

Amplitude horaire(Nécessaire)

Journée complète

Matin + Repas

Après-midi

A remplir obligatoirement

Etat civil de l'enfant

L'enfant(Nécessaire)

Prénom Nom

Date de naissance(Nécessaire)

JJ slash MM slash AAAA

Sexe(Nécessaire)

féminin

masculin

Adresse(Nécessaire)

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal

Commentaires (allergie alimentaire (PAI), repas spéciaux… toute information utile à connaître) :

Responsables légaux

Parent 1(Nécessaire)

Père

Mère

Tuteur

Parent 2

Père

Mère

Tuteur

Parent 1(Nécessaire)

Prénom Nom

Parent 2

Prénom Nom

Parent 1 : Téléphone portable(Nécessaire)

Merci d’indiquer le numéro sur lequel vous serez toujours joignable

Parent 1 : Téléphone travail

Parent 2 : Téléphone portable

Merci d’indiquer le numéro sur lequel vous serez toujours joignable

Parent 2 : Téléphone travail

Personne à prévenir en cas d’urgence

Indiquer : Nom, Prénom, téléphone, lien de parenté

Généralités

Régime allocataire(Nécessaire)

CAF

MSA

Autres

Prénom/Nom de l'allocataire(Nécessaire)

Prénom Nom

Numéro d’allocataire(Nécessaire)

Quotient familial

Votre quotient familiale nous permet de calculer votre tarif. En l’absence de cet élément, le tarif maximum sera appliqué. Si vous ne possédez pas d’attestation CAF, nous pouvons calculer votre QF à partir de votre dernier avis d’imposition. la grille des tarifs est disponible en bas de page.

Compagnie d’assurance

Numéro de police d’assurance(Nécessaire)

Autorisation

Personnes autorisées à récupérer l’enfant

Personne 1

Prénom Nom

Personne 2

Prénom Nom

Personne 1 : Téléphone

Personne 2 : Téléphone

Autres personnes autorisées

Indiquer : Nom, Prénom, téléphone, lien de parenté

Personnes interdites à récupérer l’enfant

Indiquer : Nom, Prénom, lien de parenté

Autorisations parentales

Mon enfant peut partir seul de la structure(Nécessaire)

Autoriser

Ne pas autoriser

Si vous autorisez votre enfant à quitter seul la structure, vous vous engagez à informer l’équipe de l’heure de son départ et du lieu où il se rend via le champs « commentaires » du formulaire. cette autorisation sera valable pour toute l’année scolaire. pour rappel, votre enfant n’est plus sous la responsabilité de l’accueil de loisirs dès qu’il en a quitté les locaux.

Mon enfant peut participer aux sorties proposées(Nécessaire)

Autoriser

Ne pas autoriser

Le/La/Les responsables et animateurs peut transporter mon enfant lors des activités proposées(Nécessaire)

Autoriser

Ne pas autoriser

Le/La/Les responsables et animateurs peut prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’urgence(Nécessaire)

Autoriser

N’est pas autoriser

Mon enfant peut être filmé /photographié(Nécessaire)

Autoriser

N’est pas autoriser

Diffusion des photos de mon enfant sur la page Facebook du gestionnaire et de COLL’in Communauté(Nécessaire)

Autoriser

N’est pas autoriser

Diffusion des images pour la promotion des actions du service à titre gratuit(Nécessaire)

Autoriser

N’est pas autoriser

(site internet du gestionnaire et de COLL’in Communauté, plaquettes, Facebook, YouTube…)

Signature(s) responsable(s) légal(aux)

Parent 1(Nécessaire)

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements que j’ai fournis

Je certifie avoir pris connaissance et accepté le règlement intérieur de la structure (annexe au formulaire)

Parent 2

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements que j’ai fournis

Je certifie avoir pris connaissance et accepté le règlement intérieur de la structure (annexe au formulaire)

Documents à fournir

Attestation Quotient familial ou avis d’imposition

Taille max. des fichiers : 32 MB.

En l’absence d’attestation de quotient familial ou, à défaut, le dernier avis d’imposition, le tarif maximum sera appliqué.

Fiche sanitaire dûment remplie(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 32 MB.

La fiche sanitaire est téléchargeable en bas de page. Merci de la compléter et de la joindre à ce formulaire ou à votre règlement. Toute fiche sanitaire manquante annulera l’inscription.

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Votre adresse e-mail(Nécessaire)

Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com)

CAPTCHA

Site internet

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Vos interlocuteurs

• Cet accueil est géré par l’Association Familles Rurales – Espace vieux Puits – 38790 ST GEORGES D’ESPERANCHE